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索 引 号:    000014349/2019-76165 信息分类:    综合政务 / 解读材料 / 其他
发布机构:    南京市医保局 生成日期:    2019-08-28
生效日期:     废止日期:    
信息名称:    《市政府关于 五星体育南京市城乡居民 五星体育保险办法的通知》政策解读
文  号:     关 键 词:    城乡居民;制度;重要意义;门诊;待遇;大病;缴费; 五星体育保险;老年居民;居民
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《市政府关于 五星体育南京市城乡居民 五星体育保险办法的通知》政策解读

 

 

一、城乡居民 五星体育保险制度整合的重要意义

整合城乡居民 五星体育保险制度是公平享有 五星体育保险权益的必然要求。我市城镇居民 五星体育保险(以下简称居民医保)制度2007年建立,覆盖六城区居民,参保122万余人,由市人社局负责组织实施。原新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度2003年建立,覆盖栖霞、雨花台两区的部分居民和新五区居民,参合171万余人,由原市新农合领导小组负责组织实施。两项制度之间、七区原新农合制度之间,缴费标准、保障待遇、医保目录、定点管理等差异较大,人民群众要求城乡一体化的诉求和愿望日益紧迫。通过整合城乡居民医保制度,统一政策待遇,摒弃城乡两种医保制度造成的身份差别,让广大城乡居民享受同样的医疗保险权益,解决多年来我市原居民医保与原新农合发展不平衡、不充分的问题。整合城乡居民 五星体育保险制度,是全面深化医药卫生体制改革的重要内容。两项制度历经十多年的发展,为我市城乡 五星体育保障事业做出了积极贡献,为全面实现全民医保打下了扎实的基础,但由于两项制度分头发展、管理分割、经办分散,重复参保、重复建设问题凸显,制约了医疗保险制度的可持续发展。城乡居民 五星体育保险制度整合,有效解决政策碎片化问题,使保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效。整合城乡居民 五星体育保险制度是健全完善全民医保体系的重要举措。在统一城乡居民 五星体育保险制度同时,统一城乡居民大病保险制度,统一困难人群精准保障政策,形成了 五星体育保险、大病保险、医疗救助制度相互衔接的多层次医疗保障体系,全民医疗保险体系更加健全。

二、制度特点与效果分析

一是参保范围覆盖城乡所有居民。不再区分城镇和农村户籍,除职工医保应参保人员以外的其他所有城乡居民,包括老年居民、其他居民、学生儿童、在校大学生等,执行分类分档缴费,体现权利义务对等。

二是与职工医保实行统一目录范围。参照城镇职工医保,统一城乡居民医保药品目录、诊疗服务项目和医疗服务设施范围,特别是国家新增包括肿瘤靶向高费用药等361种药品,对原新农合人员来说,药品从1000余种扩大到近3000种,保障品种与范围显著加大。

三是门诊保障多层次可衔接。重新规划门诊保障体系,即以门诊统筹“保基本”、门诊高费用补偿“做补充”,门诊大病“保大病”,同时增加门诊精神病等病种政策,保障居民各层次门诊医疗保障需求。特别是门诊大病政策,在原城镇居民新增三类病种,原新农合人员实际保障水平大幅提高,预计实际报销比例将提高15-40个百分点。

四是住院待遇水平总体提高。原七区新农合住院政策主要向区内基层医疗机构倾斜,市区三级医疗机构在报销比例及可报范围上相对较低,整合后住院保障待遇将普遍提高。经初步测算,各级医疗机构的实际报销比例将平均提高15个百分点左右。

三、城乡居民医保主要政策待遇

(一)参保缴费政策

城乡居民医保按年度缴费,缴费期为每年的111-1225日。待遇享受期为次年11-1231日。大学生群体由学校统一办理参保缴费手续,缴费期为91-1025日,享受期为当年度91-次年度831日。特殊参保缴费情形如下:

人群类别

缴费期

待遇享受期

新生儿(1岁以内)

出生90天以内(含)

出生之日起;

出生90天后

缴费到账次月起

准新生儿

怀孕28周或建大卡后

出生之日起

当年度内退役士兵

年度内

缴费到账次月起

职工医保后中断后

中断后90

缴费到账次月起

未及时续缴人员

年度内

缴费到账次月起三个月后

刑满释放人员

年度内

缴费到账次月起

2019年度居民医保筹资标准

人员类别

原城镇居民医保

原新农合

个人缴费

财政补助

个人缴费

财政补助

老年居民

400

1250

355

1295

其他居民

480

1170

395

1255

学生儿童

200

1140

200

1140

大学生

150

600

——

——

户籍关系迁入本市不满5年的老年居民、其他居民,个人按规定的年度筹资标准全额缴纳医疗保险费(2019年度标准为1650/人?年)

(二)待遇标准

在一个待遇年度内发生的符合城乡居民医保支付范围的医疗费用,起付标准以上部分,基金按规定支付(有自付比例的需个人先按比例支付)

(一)门诊统筹待遇

人员类别

学生儿童

其他居民

老年居民

80周岁以上

老年居民

起付标准

200

200

基金支付比例

社区医疗机构

50%

55%

非社区医疗机构

30%

35%

年度基金支付限额

300

330

(二)门诊高费用补偿待遇

起付标准

享受完门诊统筹待遇后继续发生的门诊医疗费用2000

基金支付比例

社区医疗机构

50%

非社区医疗机构

30%

年度基金支付限额

2600

门诊统筹、门诊高费用补偿实行以定点社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制(学生儿童不受此限)。急诊、抢救除外。

(四)门诊大病待遇

病种:恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾衰竭门诊透析治疗、器官移植术后门诊抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮门诊治疗。

流程:患有以上门诊大病的参保居民,可向本市有认定资质的三级定点医疗机构提出病种认定申请,并在医疗机构医保办进行病种认定审核,审核后就近至区医疗保险经办机构打印《门诊大病人员专用病历》。

病种

相关项目费用待遇

基金支付比例

备注

恶性肿瘤门诊治疗待遇

项目

确诊后时间

基金

支付限额

老年居民

其他居民

学生儿童

门诊放化疗

每年

12万元

80%

85%

待遇享受期为五年,五年后仍需继续治疗的,经规定的定点医疗机构评估后,可延长待遇年限。

针对性药物治疗

每年

8万元

辅助检查和用药

病理确诊当年及确诊后第1-3

1万元/

确诊后第4-5

5000/

确诊后第6年及以后

2000/

器官移植术后门诊抗排异治疗待遇

抗排异药物治疗

移植手术当年及术后第1

8万元

——

移植手术后第2

7.5万元

移植手术后第3

7万元

移植手术后第4年及以后

6.5万元/

辅助检查和用药

移植手术当年及术后第1

8000

移植手术后第2

6000

移植手术后第3

4000

移植手术后第4年及以后

2000/

造血干细胞(异体)移植术后门诊抗排异治疗待遇

抗排异药物治疗

移植手术当年及第1

8万元

——

辅助检查和用药

移植手术当年及第1

8000

慢性肾衰竭门诊透析治疗待遇

透析费用

6.3万元/

透析费用指透析医疗费用限额;辅助治疗费用指医保基金支付限额。

辅助检查用药费用

8000/

血友病

轻型

1万元

——

中型

5万元

重型

10万元

再生障碍性贫血/系统性红斑狼疮

起付标准:1000

1万元

——

(五)门诊精神病待遇

病种:精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍、抑郁发作(中、重度)、强迫症等精神疾病。

定点医院:南京市脑科医院、东南大学附属中大医院、南京江北人民医院。

保障待遇:老年居民、其他居民基金支付80%,学生儿童、大学生基金支付85%

(七)住院待遇

医疗机构等级

费用段及基金支付比例

起付标准

老年居民

其他居民

80周岁以上

老年居民

学生儿童

一级

300

90%

95%

95%

二级

500

85%

90%

90%

三级

1000

65%

70%

80%

备注

1、一个自然年度内第二次及以上住院的,起付标准按规定住院起付标准的50%计算,因门诊大病病种、精神病病种及艾滋病住院的,不设住院起付标准。

2、参保人员从上一级定点医疗机构转诊到下一级定点医疗机构住院,取消下一级定点医疗机构的住院起付标准;上转时起付标准累积计算。

(八)生育医疗待遇

产前检查:基金支付比例40%,基金支付限额300元。

生育住院分娩:参照住院支付政策执行,其中在三级医疗机构就诊的,基金支付75%

链接:市政府关于 五星体育南京市城乡居民 五星体育保险办法的通知

 

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