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南京医保这一年……
责任编辑:  文章来源:  发布时间:2019-12-11 17:57  阅读次数:此处显示稿件总访问量

2018年年初,国务院发布《深化党和国家机构改革方案》,国家医保局作为首个国家层面的独立医疗保障机构进入公众视野,与新组建的国家卫生健康委员会一起,承担起外界对医保、医疗、医药三医联动的期待。

今年1月16日,南京市医疗保障局正式挂牌成立。新组建的市医保局坚持“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针,进一步完善 五星体育保障制度体系,持续推动医用耗材治理等重点领域改革,通过打击欺诈骗保、建立阳光监管平台等不断强化医疗保障基金监督力度。一年运行,实现了南京医疗保障事业新局面

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 江宁区58岁的施祖杏是一名尿毒症患者,长期接受血液透析。此前多年,她的医疗费用通过新农合报销一部分,每个月自己承担超过2000元。今年,受益于新农合与城镇居民医保合并,她每月自己只要承担200多元。 

在医院,收费人员无需再询问参保人员来自市内哪个区,参加的哪个险种,直接通过全市统一的医保信息系统,读取市民卡判别身份信息、完成挂号收费;同时,城乡居民医保和城镇职工医保执行基本相同的目录范围。

“我市原居民医保2007年建立,覆盖六城区居民,原新农合2003年建立,覆盖栖霞、雨花台两区部分居民和新五区居民。两项制度的缴费标准、保障待遇、医保目录、定点管理等差异较大,群众要求城乡一体化的诉求日益紧迫。”市医保局相关负责人介绍。

打破城镇与农村的户籍限制,统筹城乡医保制度差异,今年1月1日起,我市在全省率先全面实现 五星体育保险和生育保险市级统筹,达成基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、加快信息系统建设“六统一”目标,有效提升医保基金保障能力和抗风险能力,城乡 五星体育保险参保率达到98.6%以上。

目前,全市医保定点医院数量增加至1621家,城乡居民在全市范围内实现首诊转诊,享受即时刷卡就医结算等便民服务。城乡居民医保住院实际报销比例达到73.3%,在原基础上提高了10个百分点,药品目录扩大近3倍,尤其是将国家新增包括肿瘤靶向高费用药等药品及谈判药纳入目录范围,保障品种与范围显著加大。另外,我市还实现了线上参保、缴费、制卡全流程办理,线下零星报销、异地就医备案等业务基层经办机构落地,最大限度方便群众享受医保服务。

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开展高值医用耗材治理,减轻人民群众医疗负担,是中央深改委第八次会议确定的“十件大事”之一。在中央深改委通过《关于治理高值医用耗材的改革方案》的第二天,即5月30日,我市医疗保障局就成功打响了组建后高值医用耗材治理的“第一枪”,17个产品的平均降幅高达两位数,单个产品最高降幅近50%。

8月16日,南京、淮安、泰州三市医疗保障局签订协议,成立医用耗材集中采购地区联盟,通过“组团”集中采购,控制医疗费用不合理增长,节省医疗保障基金,看好百姓的“钱袋子”。联盟成立当天,南京、淮安、泰州三市“组团”采购了精密输液器、静脉输液留置针、输液港和预充式导管冲洗器等4类14种医用耗材产品。入围价格最高降幅80.39%,最低降幅51.67%,三市平均降幅72.61%,预计年节约医疗费用4.13亿元,其中南京降幅75.14%,预计节约医疗费用约3.64亿元。

……

向高值医用耗材说“不”。我市按照省医保局部署要求,实现了多个“率先”:率先开展高值耗材价格谈判,率先开展普通耗材带量采购,率先组建医用耗材地区联盟,率先探索与单个企业开展全产品整体谈判,今年以来,共开展8次医用耗材价格谈判,谈判次数和成效均属全国之最,创造了“南京经验”。

统计数据显示,经过谈判,预计减少年度医疗费用支出6亿元,其中“5?30”谈判,17个耗材平均降幅达12%;“8?16”谈判,14个品种平均降幅75.14%,最高降幅接近90%;“10?30”谈判,三类谈判品种价格分别降低41.54%、33.59%和 70.82%;三次整体降价谈判,一次性促使国内外知名耗材企业平均降价分别达到25%、30%和30%。在谈判过程中,我市探索出单个产品价格谈判、医用耗材集中采购、单个企业全产品整体谈判、医用耗材限价谈判等四种方式,近20个省市来我市学习医用耗材集中采购工作,谈判产品选择被多地借鉴,得到国家医保局充分肯定。

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让一切在阳光下运行。9月30日,经过一个月试运行的医用耗材阳光监管平台正式上线。定点医疗机构的医用耗材就此全面实行监管平台集中采购、集中结算, 实现了“招标、采购、配送、使用、结算、支付”全流程监控管理、阳光运行

推进医用耗材阳光监管平台建设,今年6月25日,在市纪委支持下,市医保局推动成立了由市卫健委、市人社局、市大数据局等部门组成的医用耗材阳光监管平台工作专班,集中办公,挂图作战,历时70天辛苦奋战,于8月30日在全国率先建成并启用阳光监管平台上线试运行,9月30日正式切换运行。我市创造性的提出“一二三四五六”建设理念,即建设一个阳光监管平台,聚焦“降价”“反腐”两个目标,承担开展“集中采购、带量采购、集中结算”三大业务,打通四个信息平台,实现五大功能——监控定点医疗机构医用耗材采购使用、监控配送企业保障供应、监控医保基金合理使用、实施监管平台集中结算、纠正行业不正之风,对医用耗材“招标、采购、配送、使用、结算、支付”全流程进行监督。

经过几个月的运行,目前已有113家医疗机构纳入平台监管,展现了“五全”形象:即平台实现24小时运行全天候;医用耗材和药品两大门类业务全部纳入平台实现业务全覆盖;医院、医生、供货商三类重点监控实现对象全监管;四个系统实现平台全贯通;“招标、采购、配送、使用、结算、支付”环节实现纪录全过程。

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医保基金不是“唐僧肉”。“盯”紧每一分钱,确保医保基金用在关键处,才能更好推动健康中国建设。2019年,是我市医保基金监管年,市医保局始终把加强医保基金监管作为首要政治任务,坚持堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑。

今年4月19日,市委市政府专门召开新闻发布会,宣布从当月起至年底,开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。此前,我市专门出台了《南京市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》(以下简称《细则》),明确了欺诈骗取医疗保障基金的20种具体行为,包括挂名住院;为参保人员提供虚假发票;串换药品、耗材、诊疗项目等骗取医保基金支出;将本人医保卡转借他人或持他人医保卡冒名就医……

5月起,我市组织开展新一轮打击欺诈骗保专项治理行动,逐一排查辖区内定点医药机构违法违规行为,对全市所有定点医药机构现场检查覆盖率达到100%。专项治理活动中共处理定点医药机构302家,其中暂停协议48家,解除协议2家,追回基金1288.14万元,罚款854.6万元。

堵住监管漏洞,不仅需要加大打击力度,加大检查力度,加大曝光力度,更需转变医保领域的治理理念,用健康大数据甄别合理、必要的医疗行为。我市不断加大智能监控力度,将医保结算交易系统数据导入监控系统,按规则对费用进行分析审核,初步实现对门诊、住院、药店购药等医疗费用的监控。今年以来,共查出南京市违规费用1747.14万元。

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开对了“药方子”,才能拔掉“穷根子”。党的十八大以来,党中央把贫困人口脱贫作为全面建成小康社会的底线任务和标志性指标。全国上下齐动员,打响了一场深具历史意义和世界影响的脱贫攻坚战。

南京市医保局全面落实医保领域精准扶贫任务,在医保扶贫的路上,不落下一个贫困家庭,不丢下一个贫困群众,不能因病致贫,更不能因病返贫。为此,我市制定出台了《南京市医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018—2020年)》,对符合条件的农村建档立卡低收入人口参加城乡居民医保个人缴费部分予以100%全额资助。资助全市约12.07万名9类困难人员参加城乡居民 五星体育保险,实现了困难人员应保尽保。实施门诊和住院救助245.4万人次,将困难人员住院和门诊大病医疗救助比例提高到90%。对符合条件的困难人员,大病保险起付标准按减半政策执行,各费用段报销比例在普通人员基础上提高5个百分点,进一步降低困难群体医疗费用个人负担,防范群众因病致贫、因病返贫。免除“特药”审核手续方便患者就医用药,该政策已惠及全市5000多名特药患者

对老百姓而言,医疗保障是一道重要防线,抵御着疾病带来的经济风险。

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“往返奔波累、报销周期长”曾是众多参保患者异地就医时的痛点。随着异地就医直接结算工作的推进,定点医疗机构覆盖范围进一步扩大,异地就医直接刷卡变得越来越方便。

据介绍,异地就医联网结算,我市自2013年就开始探索开展。当年10月,实现了市本级和5个郊区共6个不同统筹区之间的“同城联网、同城刷卡”;2014年1月,又启动市本级省内异地联网结算,到2016年底,全市范围实现省内异地联网结算;2017年4月,南京接入国家异地就医平台,进一步推动跨省就医工程;今年4月18日和10月28日,分别与上海市和浙江省部分试点地区实现了跨省门诊直接刷卡结算的互联互通。

方便异地就医患者,我市不断推进并优化异地就医网上不见面备案工作,开通南京参保企业自主集中办理程序,增加“我的南京”、手机APP等6种备案途径,实现参保人备案“不盖章”、“不见面”,异地就医不见面备案率达到100%。我市还持续扩大异地就医定点医院联网范围和联网率,跨省异地就医联网定点医院增至258家,实现异地就医定点医院联网覆盖率100%

统计数据显示,2018年南京实现异地就医结算70.18万人次,结算总费用33.17亿多元;今年1—10月底,全市实现异地就医结算122.47万人次,结算总费用53.99亿元;长三角门诊直接结算总量累计达16.31万人次,总费用2884.71万元,无论是省内、跨省还是长三角异地就医结算人次,均占全省50%以上

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南京医保故事,

未完待续……



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