五星体育

图片 _ 五星体育

五星体育

图片

欢迎访问南京市医疗保障局

当前位置:首页 > 专题专栏 > 异地就医

南京市城镇职工 五星体育保险长期驻外地人员登记表(省内异地就医联网结算申请表)
责任编辑:  文章来源:  发布时间:2019-03-27 16:14  阅读次数:显示稿件总访问量


南京市城镇职工 五星体育保险

长期驻外地人员登记表

(省内异地就医联网结算申请表)


单位名称:                                                     单位代码:

姓  名


性  别


人员类别


社会保障

卡  号


出生年月


联系电话


证件类型


证件号码


异地类别

退休异地安置□         异地工作、学习□          其他□

居 住 地

详细地址





居住地

邮 编


居住地

选择医疗

机构名称

1

等 级


2

等 级


3

等 级


居住地经办机构(盖章)

年 月  日


所在单位或

区社保经办机构(盖章)

年 月  日


参保地经办机构(盖章)

年 月  日


备注:

1、长期驻外地人员指在外地定居的退休(职)人员、驻外地工作或学习6个月(6个月)以上的参保人员。

2、人员类别指在职、退休、退职、建国前老工人。

3、参保人员可在居住地选择三家医疗机构作为本人的定点医疗机构,所选择的医疗机构必须是居住地医疗保险定点的医疗机构,医疗机构的等级要通过当地医疗保险经办部门核实并加盖印章。

4、本登记表一式三份,参保地医疗保险经办机构、参保单位、长驻外地人员各一份。

5、长驻外地手续办完以后,发生的符合医保报销规定的医疗费用,可以报销。


五星体育

图片