南京市城镇职工 五星体育保险

长期驻外地人员登记表

（省内异地就医联网结算申请表）

单位名称：                                                     单位代码：

备注：

1、长期驻外地人员指在外地定居的退休（职）人员、驻外地工作或学习6个月(含6个月)以上的参保人员。

2、人员类别指在职、退休、退职、建国前老工人。

3、参保人员可在居住地选择三家医疗机构作为本人的定点医疗机构，所选择的医疗机构必须是居住地医疗保险定点的医疗机构，医疗机构的等级要通过当地医疗保险经办部门核实并加盖印章。

4、本登记表一式三份，参保地医疗保险经办机构、参保单位、长驻外地人员各一份。

5、长驻外地手续办完以后，发生的符合医保报销规定的医疗费用，可以报销。